刀过无痕---经结膜切口的眼眶肿瘤摘除术介绍小蓉是个18岁爱笑的女孩,一双大眼睛仿佛会说话,更会笑。可是近1年来,她渐渐感到眼睛不太舒服,有时很胀,而且有时看东西会把一个看成两个。最近,家人也发现,她的一只眼睛和另外一只变的不太一样,有点朝外突起。赶紧到医院去看病,经过医生的检查,怀疑她的左眼眶里面长了东西,于是进行了CT的检查。CT检查的结果证明了医生的判断:小蓉的左眼眶内长了一个肿瘤,需要开刀治疗。家人开始着急了:眼睛里面长肿瘤,会不会瞎了?会不会危及生命啊?而且眼睛开刀,就是一切都好,也会在脸上留下疤痕吧?但是,不管怎么样,有病了就应该先治病啊!几经打听,小蓉来到了安徽医科大学第一附属医院的眼科就诊。到了这里,医生看了她的CT片以后,让她再去做了一个彩色B超检查,然后回答了他们的问题让小蓉的家人送了一口气:第一,这个肿瘤应该是一个良性的血管瘤,不会危及生命,摘除肿瘤,对视力的威胁也不是很大;第二,这个肿瘤摘除的手术可以不留下任何疤痕。果然,经过手术以后,第二天打开绷带后,大家惊喜地发现,原来突出眼球已经回到了本来的位置,除了眼睛有点红以外,小蓉的眼眶周围的皮肤光洁完整,一点手术的痕迹都没有。就这个病例,我们采访了安徽医科大学第一附属医院眼科的龚健杨大夫,龚医生介绍说,其实,这样的病例他们看过了很多,看起来很神奇的过程,其实非常简单,只是有两个新的技术非常关键:第一个技术是眼眶病的影像学诊断技术,通过眼眶的CT,加上根据情况选择性地加做B超、核磁共振、或者简单的X摄片检查,有了这些影像学的结果加上对患者的检查和病史的询问,可以做到在手术前的诊断和手术以后的病理学诊断的符合率在80%以上,这也就意味着,有80%的患者,可以在做手术前得到正确的病理诊断,根据这个诊断来进行手术或者其他治疗方案的选择,就可以非常对症地用最少的创伤来给与患者最合适的治疗了。第二个技术,是手术方法的改进。就是小蓉进行的这种手术:经结膜切口的眼眶肿瘤摘除术。这个手术其实就是,通过睁开的眼睛进入眼眶内,做肿瘤的摘除手术,而不是象常规的那样,经过皮肤切口进入眼眶。这样的手术方法其实很早就出现了,但是一直因为种种条件的限制而不能很好的开展。因为这种手术进入,毕竟会受到一定的局限,不象皮肤切口那样可以放大延长,所以不是所以的肿瘤是能用这个方法来摘除的。因此,在没有影像学诊断技术之前,往往对肿瘤的性质没有太大的把握,不敢开展这样的手术。还有这样的手术是紧贴着眼球进行的,因此还需要比较特别的手术器械来保护眼球。当然,龚大夫介绍说,手术经验也是非常重要的,首先要能独立地看懂影像学检查的结果,尤其是独立的读片能力。因为CT和核磁共振的医生往往不懂眼科的专业知识,他们出具的报告往往会有偏差,所以根据CT室的报告来判断肿瘤的性质经常是不准确的。其次,眼眶内的解剖比眼球要复杂的多,不是全面地掌握解剖结构的医生,是不可能做好这样的手术的;最重要的是,眼部肿瘤的摘除是需要一些特别技巧和耐心的,只有多做,多学习才能把手术做的更“漂亮”。说到这里,龚大夫自豪地说,经过多年的研究和摸索,安医一附院眼科现在可以说是安徽省唯一的一家能常规开展这些技术的单位,而且,通过进一步地扩展思路,在得到医院和科室的大力支持下,他们现在已经把经结膜眼眶肿瘤摘除技术的手术适应症扩大了以往被认为必须经皮肤才能做完整肿瘤摘除的一些疾病了。最后,龚医生总结说:“手术不应该仅仅是治疗身体的疾病,而是应该还给患者一个正常的生活治疗和社会形象,这是我们现在正在眼眶肿瘤这个领域里去努力实现的目标。”
老张是一个非常喜欢锻炼的人,退休以后,有时间了,他坚持每天跑步、骑车,70岁的人,看起就象50多岁一样,他自己也非常自豪,经常说:我这辈子,除了媳妇生孩子,还从来没有去过医院呢。从2010年2月份开始,他发现自己的右眼看东西有点不清楚,有一片象黑布一样的阴影从下面挡住了一部分视野,但他没有在意。过了2个月以后,他无意中把左眼挡起来,才发现右眼只能看到一点点光亮了,这才平生第一次到医院挂号去看病。哪知道这一看才了解,他的眼睛出了大问题:视网膜脱离了。而且医生告诉他,因为他没有及时去治疗,现在病情已经很重了,需要做一种叫做玻璃体切割的手术才有望让脱离的视网膜回复,而且视力恐怕很难恢复了。听到这个消息,老张很难接受:为什么视网膜脱离都能治疗,视力就无法恢复呢?正好他的一个老友也是在数年前到眼科住院做了白内障手术的,住院期间,他同屋的病友就是这个病,所以他了解和一些情况。根据老友的介绍,老张才了解,原来玻璃体切割手术是眼球里面范围最大的一种手术,不但手术时间要几个小时,而且手术以后眼睛疼痛都会维持一段时间,而且需要在眼球里面注入一些特别的物质,还需要手术后的病人低头趴着,眼睛肿胀的象个水泡,根本睁不开,而且这种趴的体位要坚持几个星期甚至几个月。老友还告诉老张,据医生介绍,这个手术已经是眼科最后的一个防线了,是眼球病到了非常严重的程度,“死马当活马医”的一种手术了。听到这样的介绍,老张决定不做手术了。但家人出于对他的关心,还是坚持他再去看看。于是,经人介绍,他们一家来到了一家省级综合医院的眼科。接诊的医生给老张进行了详细的检查后,告诉他们,老张的病情的确如上一个医生诊断的那样,是严重的视网膜脱离,需要做玻璃体切割来进行治疗。在听了老张决定放弃手术的理由以后,医生笑了,告诉他们,其实老张的顾虑是没有必要的,因为有了一些新的技术出现了。据医生介绍,目前玻璃体切割术主要有20G玻切术、23G玻切术和25G玻切术三种,其中后2者属于微创玻璃体视网膜手术。 20G是最常见的术式,一般要在结膜表面做三个各约5mm的切口和在巩膜做长约0.9毫米的切口,因为切口比较大,需要用线分层缝合才能封闭切口,手术损伤较大,术后恢复相对较慢,其优势在于适应症广泛。老张的老友所说的就是20G的玻璃体切割,他所提到的手术时间长,眼球在术后疼痛等很多痛苦,都是真的。但是象老张这样的情况,完全可以通过微创玻璃体视网膜手术来治疗。 微创玻璃体视网膜手术使用套管针直接穿刺球结膜和巩膜进入玻璃体腔,可较快建立起手术所需的3个通道,并在通道上安放临时用的套管,使结膜和巩膜的穿刺口保持在同一条线上,灌注管和手术器械均通过套管进出眼球。因为套管针和手术器械的直径都很小,穿过球结膜和巩膜只需通过一个很小的孔,套管拔除之后结膜和巩膜的伤口能够自行封闭,所以达到了免缝合的目的。25G属于微创手术,通过精细和复杂的手术器械,使手术切口明显缩小(仅0.5mm),从而达到免缝合的要求,患者痛苦少、恢复快。25G的主要缺点是由于手术器械种类较少且纤细易损,适应症范围较窄。 23G玻切术融合了20G玻切术及25G玻切术的优势。其手术原理与25G类似,切口则介于20G玻切术与25G玻切术之间,约0.6mm,手术时间短,伤口出血量少,术后恢复快,并发症少,术后炎症反应轻微,患者异物感、疼痛感明显减轻。而在适应症范围上,凡是20G玻切术能够治疗的病症,如玻璃体混浊影响视力明显者、不能吸收的玻璃体积血、视网膜脱离等,23G玻切术几乎全都能治疗。在欧洲许多先进国家,23G玻切术已经取代20G玻切术,成为常规治疗眼底病的最佳“利器”。国内有实力掌握该技术的医院并不多。安徽医科大学第一附属医院眼科,在省内率先引进该技术,是目前安徽省唯一常规开展该技术的医院。医生告诉老张,他的病情,用23G手术就可以治疗,因此,不用太担心手术中和手术后有太多不舒适。听了医生的介绍,老张一家决定手术治疗了。果然,经过一个小时不到的时间,手术就完成了,在手术后的第二天,医生就让老张不要遮眼,自己滴眼药水。而在手术后的第5天,经常医生的检查,老张已经可以出院了,出院时,老张对着镜子观察了自己的眼睛,除了稍微红一点以外,和正常的那只眼看上去几乎一样,虽然视力没有能恢复到生病以前的水平,但也能大致看到对面的人影了。出院后,老张有点害羞,但是非常坦率地告诉他的老友:“由于一辈子没有打过针,开过刀,我对看病其实是非常恐惧的。是这种新的技术让我有了勇气去接受手术,结果真的没有受什么痛苦就过来了。”他笑着总结道:“我觉得和你做白内障手术的感觉都差不多呢。而且,我在住院时候,看到一些做玻璃体切割的病人,他们病情不象我这样重的,居然出院的时候,视力都能恢复到能看清楚对面的人的样子,医生说他们的手术目的就是恢复视力的,不是‘死马当活马医’的。”
安徽医科大学第一附属医院眼科龚健杨:糖尿病视网膜病变是非常棘手的疾病。用通俗的语言说,如果不治疗,这是一个最后“必瞎”的疾病。即使治疗了,也不太可能恢复患者丧失的视力,而仅仅能阻止或者延缓视力的继续丧失,就这样也有相当比例的患者会在有生之年丧失够用的视力。这里,我说的够用是指能让患者生活自理的视力,判断标准一般来说在0.1-0.3的范围内。糖尿病为什么会影响眼睛,它的原理也很简单:糖尿病视网膜病变主要的发病原因是因为眼底视网膜血管闭塞(和很多其他的糖尿病并发症的发病机理一样),引起来整个视网膜的缺血,但是视网膜由于对血液供应的要求非常高,也非常敏感,因此一旦开始缺血以后,就会让视网膜的神经细胞因为缺血而开始死亡。但是这些神经细胞在缺血后,不会坐以待毙,而是要向身体发出“呼救”,分泌出一种我们称之为新生血管生长因子的东西。这个东西可以使它浓度高的组织内长出很多新生血管,这本来是机体的一种代偿机制。但是这种后天生长的新生血管本身有很多缺陷:它的密闭性不好,血液里面的东西可以透过血管渗出来,同时它到处生长,而且这种血管没有自身收缩止血的能力,因此一旦长了这种新生血管以后,眼内就非常容易出血。想象一下如果一栋楼的供水管坏了,但是每家每户都要用水,他们就开始呼救、打电话。这时不负责的物管为了省钱省事,就叫黑心商人来全部用劣质的水管给每家每户乱接水,时间一长,这栋楼会怎么样?大致就是这个道理。下面说说激光治疗的原理。基于以上的道理,由于我们现在还无法“治愈”糖尿病,因此从根本上说,我们无法阻止这种血管的闭塞的进展。这也就是为什么糖尿病视网膜病变一旦发生后,视力的下降几乎无法逆转的原因:因为由于血管闭塞导致这个血管供应的视网膜神经细胞一点坏死,就不能再生了。那么,既然不能改变这样的一个过程,我们就要想别的办法。比如大楼漏水导致严重用户缺水,一个办法是修好水管,如果修不好,我们还可以把一部分,甚至一大部分住户搬走,这样,剩下的住户也许水就够用了,他们就不会打电话了。糖尿病的激光治疗就是基于这样的一种想法,既然视网膜血供不好,我们用激光把一部分,甚至大部分视网膜神经细胞“打死”,那么剩下的这些细胞也就能得到够用的血液了,这样它们也不会继续“呼救”,分泌新生血管生长因子了。具体实施的原理就是这样:用激光把除了我们看东西最清楚的这部分以外的视网膜打坏死,来确保残存的细胞能得到充足的血管。从原理上来说,这样要在视网膜上打900-1200个光点。由于打到一定点数以后(300-400点左右),激光的刺激就开始使患者感到疼痛了,同时打的多了,也可能因为视网膜一次受损太厉害而水肿,导致视力下降,因此,一般一只眼睛要打激光3-4次。这种方法听上去很不人性化,搞了半天,是要把我的视网膜细胞都打死掉,但是,在目前的医疗水平上,这是最确切,也是能够最大限度地维持患者现有视力水平的治疗方法了。关于激光治疗的副作用,作为患者能感觉到并可能影响到患者视力的,主要有2个1. 是我们前面说过的视网膜水肿,主要在看东西最清楚的那个部位,医学术语叫黄斑。糖尿病视网膜病变本身就可以导致黄斑的水肿(不打激光),而激光治疗如果点数多了,或者就是患者本身身体情况不好,都会加重黄斑水平。不过这是可以治疗的问题,虽然治疗的方法和手段都有点难度。2. 因为激光是把除了我们看东西最清楚的这部分以外的视网膜打坏死,所以除了黄斑所在的区域以外,视网膜几乎都会被打到激光,这有可能在一部分患者导致眼睛看东西的范围缩小,有点象通过一个管子来看外面一样,我们成为管状视野。同时,由于被打激光的周边视网膜在平时是没有视觉功能的,它的作用是在暗的环境下看东西,因此也有可能出现患者在暗的情况下,比如晚上、黑屋子里,视力下降。这两个副作用如果单独出现在某个人身上,是很不幸的。所以,对于糖尿病视网膜病变的患者,也要到他的疾病发展到一定程度以后,才考虑给与这样的激光治疗(术语:全视网膜光凝,PRP)。但是,对于如果不治疗就会双眼全盲的糖尿病视网膜病变的患者来说,绝对是丢车保帅,可以不必有很大顾虑的事情。因此他们不一定发生,即使发生了,也不会比不打激光更坏。所以,每个糖尿病视网膜病变的患者,都应该去积极配合医生,一旦有需要,建议要积极地配合医生做激光治疗。
什么是糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变,简称糖网,是糖尿病的并发症之一。它的发病率很高,在我国,正常人群中的患病率为9.84%;糖尿病人群中它的发病率更高:安徽省普查中统计的发病率为31.02%;青海省对住院糖尿病患者调查中,其患病率67.89%。这种发病率随着患者患糖尿病的时间延长,也跟随增长,在英国的一项研究显示,病程只有3年的糖尿病患者,其发生率为8%,而5年到了 25%,10年则达到60%,15年在80%。糖网对视力的损害危害极大!这是因为:1. 它的发病率极高,有超过一半患糖尿病超过10年的患者会发生糖网。2.会造成视网膜功能的不可逆性的破坏,一旦视力下降或丧失,就不太可能通过治疗来恢复到发病前的视力水平。3. 双眼发病。因此,治疗不及时晚期糖网患者,将不可避免地因双眼全盲而丧失正常的工作生活能力。糖尿病视网膜病变有哪些?糖尿病视网膜病变一般分为2种类型,一种是糖尿病的微血管病变,这是一种循序渐进的眼底变化。通常,糖尿病视网膜病从视网膜的微小血管出现轻微的退化开始,这种病情一旦出现,就会发展到危及视力的更严重状况,称为增生性视网膜病。在增生性视网膜病中,异常的新血管会在视网膜的表面生长。这些脆弱的新血管十分容易破裂,并且会有血液流到眼睛的中间部分而阻碍视力,这就是一般说的玻璃体出血或积血。这种新生血管也非常容易萎缩,而它萎缩形成的疤痕组织也可能在视网膜周围形成,最终导致视网膜脱离。我们说前面说的,不可逆性的视力损伤,主要是指进入到增生性视网膜病的情况。还有一种,是因为血中的液体会持续从视网膜血管渗漏而导致黄斑水肿。黄斑是视网膜的一部分,负责在阅读和驾驶时提供敏锐、清晰的视觉。当黄斑的重要部位因过多液体而肿胀时,视觉会变得非常模糊而使它难以发挥或丧失它的功能。黄斑水肿可以不象微血管病变那样,发展到一定时候才能影响视力,它可以出现在糖尿病的任何时期,而且从一开始就严重的影响视力。全面的眼科检查包括哪些内容?1.视力表测定:最简单判断视功能好坏的方法,但是良好的视力有掩盖病变的可能。2.裂隙灯显微镜检查:了解有没有白内障、炎症等其他糖尿病的眼部并发症。3.直接眼底镜检查:眼科医生最简便的诊断糖网的方法,但不全面,最好在瞳孔散大的情况下进行检查。4.眼底照相:直观记录眼底视网膜情况,便于长期就诊过程中的先后比较。5.眼底荧光造影:非常灵敏地表明视网膜血管变化,能在医生用眼底镜发现病变之前就显示出病变。同时也可以长期保持,便于比较。6.OCT:对黄斑水肿做精细地扫描,显示有无病变,已经病变发展情况的记录。7.眼压测定:发现早期的青光眼,便于及时治疗。以上的检查结果,应该作为档案,按时间的顺序排列,保存好。糖尿病视网膜病变的治疗方法有哪些?总的来说,糖尿病视网膜病变的治疗有四大部分:1.全身病治疗全身病治疗是糖尿病视网膜病变预防的最关键的部分。早期的血糖、血压和血脂的控制,能够延缓糖尿病视网膜病变的发病和发展。2.药物治疗糖尿病视网膜病变的药物分口服药物、滴眼剂和眼内注射药物。口服药物主要是一些改善微血管循环的药物。滴眼剂中,专门治疗该病的药物还没有出现,有些药可以改善眼底微循环功能的。眼内注射的药物主要针对黄斑水肿,如一些激素和抗新生血管生长的生物制剂。需要提醒的是:所有药物的使用,均应该在密切检测下,由医生给予。3.激光治疗是目前已知的最有效保护视力的方法,在糖尿病视网膜病变发生到一定程度的时候就应该进行,当疾病发展到可能进入增生期的时候,应该及时做一次彻底的全视网膜光凝来阻止病变的发展。但是,激光治疗有可能在短期内,会加重黄斑水肿,引起短期的视力下降。这里需要注意的是:激光治疗前后,最好通过眼底荧光造影的方法,来判定需要治疗的范围和程度,以及治疗的效果。4.手术治疗手术治疗,是糖尿病视网膜病变进入增生期以后,眼内有大量的积血和疤痕性,甚至导致视网膜脱离以后,唯一有效的治疗方法。玻璃体切割手术可以比较完全地清除积血和疤痕,复位脱离的视网膜,但是,要强调的是:千万不要把糖尿病视网膜病变发生以后视力恢复的希望,建立在手术的基础上!因为这种手术,风险很大,费用昂贵,而且对已经发生病变的视网膜的视力恢复并没有很大的帮助,能够维持患者的现有视力就是最满意的结果了。作为糖尿病患者,我应该做到哪些来预防和阻止糖尿病视网膜病变?首次被确诊为糖尿病,或者还没有发现眼部异常的患者:1.为自己安排1年1次的全面的眼部检查。2.建立个人的眼部检查档案:包括每次的眼底检查病历记录、眼底照相、OCT和荧光造影等影像资料。(个人妥善保管,如果你就诊的医院有这样的服务,建立在医院建档)3.严格控制血糖、血压和血脂。发现有糖尿病视网膜病变的患者,或者患糖尿病大于10年的患者1.立刻进行一次全面的眼部检查2.根据检查结果,咨询眼底病专科的医生,确定治疗方案。3.如何合并有其他糖尿病眼病,如白内障,应该及早治疗,以防因为这些病情妨碍糖尿病视网膜病变的观察和治疗。所有糖尿病患者均应该知道一下几点:1.糖尿病视网膜病变对视力的损伤,尤其是晚期阶段,很大程度上是不可逆性的,因此一旦被诊断出患了糖尿病视网膜病变,听从眼科医生的指导,早期合理的治疗,是保护视力的唯一途径;2.糖尿病视网膜病变会在视力良好的情况下发生,因此不要用你的感觉来判断是否患病,病情是否发展了;如果你感觉有任何的视力方面的变化,及时地找眼科专科医生就诊。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 我62岁,高度近视,分别于今年六、七两个月在上海做了白内障摘除、人工晶体植入手术,半个月前两眼出现飞蚊,非常恐慌,又做了多项眼科检查,都还正常,专家